 |
| Cancerul bronhopulmonar |
Incidenţa cancerului bronhopulmonar a crescut alarmant în ultimele decenii, în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Astfel, în prezent, CBP este principala cauză de deces, atât la bărbaţi, cât şi la femei, în Statele Unite ale Americii, unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna, 1991). Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea Britanie, Finlanda, Austria, Africa de Sud. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative provenind din ţările Europei Centrale şi de Est, care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri a cancerului bronhopulmonar.
In România cancerul bronhopulmonar a marcat o creştere semnificativă a incidenţei, ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.
Cancerului bronhopulmonar este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele clinice apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. In momentul stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.
In România cancerul bronhopulmonar a marcat o creştere semnificativă a incidenţei, ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.
Cancerului bronhopulmonar este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele clinice apar tardiv, multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. In momentul stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.
ETIOPATOGENIA CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Modul în care factorii de mediu interacţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel, nu sunt încă perfect cunoscute. Majoritatea autorilor consideră că în etiologia cancerului bronhopulmonar mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF, CRP), precum şi din activarea oncogenelor dominante. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhibitori ai proliferării (TGFb).
Agenţi etiologici – Factorii de mediu
Fumatul. Azi se ştie că aproximativ 80% din cancerul bronhopulmonar apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. Riscul de cancerului bronhopulmonar este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat, tipul de ţigări (cu sau fără filtru), numărul de ţigări, lungimea ţigării fumate, vârsta de debut a fumatului, intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. Astfel, se estimează că 1 din 7 persoane care fumează peste 2 pachete de ţigări pe zi va face cancer bronhopulmonar. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun, dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator rincipal. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren, dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ul celular, iniţiind carcinogeneza, în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni, dar au o activitate de promovare tumorală.
Expunerea profesională. In atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza cancerului bronhopulmonar. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiaţiile ionizante, prafuri minerale (azbest, fiberglass, ceramică), metale şi compuşi metalici (crom, nichel, beriliu, cadmiu, arsenic).
Poluarea atmosferică. Este mai dificil de elucidat rolul acesteia, dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici.
Factorul familial. Există confirmarea apariţiei cancerului bronhopulmonar în relaţie cu predispoziţia familială. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene.
Leziunile pulmonare preexistente. Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare, ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare par a fi implicate în apariţia cancerul bronhopulmonar, în special a adenocarcinomului. A fost studiată şi legătura între fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioloalveolar. Incă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea.
Carcinogeneza
Mecanismul carcinogenezei este un proces complicat, cu numeroase etape printre care amintim:
a. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen – celulă);
b. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate);
c. procesul de progresiune tumorală.
Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate.
Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule ciliate columnare, celule mucoase (secretorii), celule bazale şi celule neuroendocrine. Carcinomul epidermoid, adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne).
Practic, azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: carcinomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma – SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma -NSCLC). Cele două mari tipuri de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, histologic, clinic
şi paraclinic, au tratament şi prognostic diferite.
Expunerea profesională. In atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza cancerului bronhopulmonar. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiaţiile ionizante, prafuri minerale (azbest, fiberglass, ceramică), metale şi compuşi metalici (crom, nichel, beriliu, cadmiu, arsenic).
Poluarea atmosferică. Este mai dificil de elucidat rolul acesteia, dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici.
Factorul familial. Există confirmarea apariţiei cancerului bronhopulmonar în relaţie cu predispoziţia familială. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene.
Leziunile pulmonare preexistente. Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare, ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare par a fi implicate în apariţia cancerul bronhopulmonar, în special a adenocarcinomului. A fost studiată şi legătura între fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioloalveolar. Incă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea.
Carcinogeneza
Mecanismul carcinogenezei este un proces complicat, cu numeroase etape printre care amintim:
a. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen – celulă);
b. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate);
c. procesul de progresiune tumorală.
Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate.
Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule ciliate columnare, celule mucoase (secretorii), celule bazale şi celule neuroendocrine. Carcinomul epidermoid, adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne).
Practic, azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: carcinomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma – SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma -NSCLC). Cele două mari tipuri de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, histologic, clinic
şi paraclinic, au tratament şi prognostic diferite.
ANATOMIA PATOLOGICĂ A CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. Originea anatomică a cancerului bronhopulmonar poate fi clasificată în:
– centrală (bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii segmentare ale lobului inferior);
– zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei, patru şi posibil cinci);
– zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronhiolele.
Carcinomul cu localizare centrală apare ca o masă tumorală solidă, neregulată, de dimensiuni variabile, în general omogenă, cu o suprafaţă de secţiune cenuşie sau albicioasă. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenului bronşic, astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atelectazia, bronşiectaziile secundare şi supuraţiile pulmonare retrostenotice. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenhimului pulmonar pe distanţe variabile.
Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur, neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar înconjurător. Suprafaţa de secţiune este omogenă. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente.
Metastazarea carcinomului bronşic
Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă. Extensia directă se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafragmul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală.
Metastazarea limfatică. Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, iar cei subdiafragmatici în 8%.
Diseminarea hematogenă. Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriul stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome.
Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabilirii diagnosticului, tumora fiind descoperită la o examinare radiolologică de rutină. în această situaţie improbabilă, cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Numărul pacienţilor la care examenul radiologie este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extratoracice nemetastatice, extratoracice metastatice şi generale nespecifice.
Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datoresc cel mai frecvent iritării, ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supurativ retrostenotic. Simptomele şi semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea în limfoganglionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacienţi. Manifestările extratoracice nemetastatice reprezintă de fapt sindroame paraneoplazice. Ele apar în 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate, datorită dificultăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomului bronşic nu sunt rare. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical.
Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipul interieukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Când aceste simptome sunt pregnante, trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdominale a procesului tumoral.
Metastazarea limfatică. Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, iar cei subdiafragmatici în 8%.
Diseminarea hematogenă. Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriul stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome.
Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabilirii diagnosticului, tumora fiind descoperită la o examinare radiolologică de rutină. în această situaţie improbabilă, cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Numărul pacienţilor la care examenul radiologie este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extratoracice nemetastatice, extratoracice metastatice şi generale nespecifice.
Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datoresc cel mai frecvent iritării, ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supurativ retrostenotic. Simptomele şi semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea în limfoganglionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacienţi. Manifestările extratoracice nemetastatice reprezintă de fapt sindroame paraneoplazice. Ele apar în 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate, datorită dificultăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomului bronşic nu sunt rare. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical.
Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipul interieukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Când aceste simptome sunt pregnante, trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdominale a procesului tumoral.
Semne şi simptome în cancerul bronhopulmonar
Simptome şi semne toracice
• Tusea (la 75% din pacienţi, LeRoux 1968).
• Hemoptizia (la 57% din pacienţi, apare ca prim simptom la 4%).
• Durerea toracică.
• Dispneea.
• Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic).
• Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stg.) 5%.
• Sindromul de venă cavă superioară (5%).
• Sindromul Claude Bernard-Homer.
• Sindromul Pancoast-Tobias.
• Disfagia (1%).
• Colecţii pleurale recidivante (10%).
• Paralizia diafragmatică prin paralizia nervului frenic ipsilateral (rar simptomatică).
Simptome şi semne extratoracice nemetastatice
(sindroame paraneoplazice).
• Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindromul carcinoid, ginecomastie, hipersecreţie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hipersecreţie de prolactină, FSH, LH.
• Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebelară subacută, neuropatie periferică, polimiozita, sindromul Lambert-Eaton, leucoencefalopatia multifocală progresivă, nevrita optică.
• Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofică pulmonară.
• Hematologice: anemia, reacţii leucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastică,
leucoeritroblastoza, CID.
• Cutanate şi musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, acanthosis nigricans, hiperpigmentarea, eritema
gyratum repens, hipertricoza lanunginosa câştigată.
• Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia,
anorexia cu caşexie.
• Tusea (la 75% din pacienţi, LeRoux 1968).
• Hemoptizia (la 57% din pacienţi, apare ca prim simptom la 4%).
• Durerea toracică.
• Dispneea.
• Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic).
• Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stg.) 5%.
• Sindromul de venă cavă superioară (5%).
• Sindromul Claude Bernard-Homer.
• Sindromul Pancoast-Tobias.
• Disfagia (1%).
• Colecţii pleurale recidivante (10%).
• Paralizia diafragmatică prin paralizia nervului frenic ipsilateral (rar simptomatică).
Simptome şi semne extratoracice nemetastatice
(sindroame paraneoplazice).
• Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindromul carcinoid, ginecomastie, hipersecreţie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hipersecreţie de prolactină, FSH, LH.
• Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebelară subacută, neuropatie periferică, polimiozita, sindromul Lambert-Eaton, leucoencefalopatia multifocală progresivă, nevrita optică.
• Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofică pulmonară.
• Hematologice: anemia, reacţii leucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastică,
leucoeritroblastoza, CID.
• Cutanate şi musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, acanthosis nigricans, hiperpigmentarea, eritema
gyratum repens, hipertricoza lanunginosa câştigată.
• Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia,
anorexia cu caşexie.
Simptome şi semne extratoracice metastatice
• Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulburări de personalitate, confuzia, tulburări de vorbire, defecte
de vedere, durere.
• Osoase: durerea osoasă şi fractura patologică (1-2%).
• Abdominale: icter, ascită, palparea unei tumori abdominale.
• Alte: palparea formaţiunilor metastatice la distanţă (gât, muşchi, subcutan).
Semne şi simptome generale nespecifice:
• Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi, Carbone 1970).
• Astenie.
• Anorexie.
de vedere, durere.
• Osoase: durerea osoasă şi fractura patologică (1-2%).
• Abdominale: icter, ascită, palparea unei tumori abdominale.
• Alte: palparea formaţiunilor metastatice la distanţă (gât, muşchi, subcutan).
Semne şi simptome generale nespecifice:
• Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi, Carbone 1970).
• Astenie.
• Anorexie.
Proceduri de evaluare in cancerul bronhopulmonar
Dintre acestea, cele mai importante sunt: evaluarea radiologică, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, ultrasonografia, studiile radioizotopice, citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali.
Evaluarea radiologică
Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. Vizualizarea radiologică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală.
Totuşi, imaginea radiologică toracică apare modificată cu aproximativ 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală.
In evaluarea radiologică a unui pacient cu cancer bronhopulmonar, esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce, care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie, trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm, dar de regulă, sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu cancer bronhopulmonar. Primele semne radiologice, esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului:
a. opacitate în parenhimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic;
b. cavitaţie în interiorul unei mase tumorale solide;
c. opacitate segmentară, rău definită;
d. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sangvin;
e. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită);
f. opacitate tringhiulară apicală, cu extensie spre hil;
g. masă mediastinală (mai rar);
h. lărgirea unui hil pulmonar;
I. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
j. atelectazie segmentară.
Ulterior apar manifestările radiologice clasice, când diagnosticul se pune mai uşor, dar prognosticul este mai întunecat. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%), tumoră hilară (20%), atelectazia (14%).
Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu cancer bronhopulmonar. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale), azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor mediastinali), pneumomediastinografia, tomografia clasică, esofagografia, bronhografia. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare.
Evaluarea prin tomografie computerizată
Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină la pacienţii cu cancer bronhopulmonar. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumorale, tomografia computerizată este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.
Rezonanţa magnetică nucleară
Rezonanţa magnetică nucleară are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale şi tumoră. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu
tomografia computerizată. Este mai utilă decât tomografia computerizată în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca şi în invazia aperturii toracice superioare.
Ultrasonografia. Unii autori o utilizează pe scară largă în locul tomografiei computerizate, pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca şi în staţiile subcarinale, paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar.
Evaluarea radiologică
Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. Vizualizarea radiologică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală.
Totuşi, imaginea radiologică toracică apare modificată cu aproximativ 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală.
In evaluarea radiologică a unui pacient cu cancer bronhopulmonar, esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce, care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie, trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm, dar de regulă, sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu cancer bronhopulmonar. Primele semne radiologice, esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului:
a. opacitate în parenhimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic;
b. cavitaţie în interiorul unei mase tumorale solide;
c. opacitate segmentară, rău definită;
d. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sangvin;
e. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită);
f. opacitate tringhiulară apicală, cu extensie spre hil;
g. masă mediastinală (mai rar);
h. lărgirea unui hil pulmonar;
I. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
j. atelectazie segmentară.
Ulterior apar manifestările radiologice clasice, când diagnosticul se pune mai uşor, dar prognosticul este mai întunecat. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%), tumoră hilară (20%), atelectazia (14%).
Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu cancer bronhopulmonar. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale), azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor mediastinali), pneumomediastinografia, tomografia clasică, esofagografia, bronhografia. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare.
Evaluarea prin tomografie computerizată
Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină la pacienţii cu cancer bronhopulmonar. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumorale, tomografia computerizată este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.
Rezonanţa magnetică nucleară
Rezonanţa magnetică nucleară are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale şi tumoră. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu
tomografia computerizată. Este mai utilă decât tomografia computerizată în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca şi în invazia aperturii toracice superioare.
Ultrasonografia. Unii autori o utilizează pe scară largă în locul tomografiei computerizate, pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca şi în staţiile subcarinale, paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar.
Citologia sputei. Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul cancerului bronhopulmonar. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri, în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale, fiind mai des negative în formele periferice. Comparaţii efectuate între examenul citologic al sputei şi examenul histopatologic definitiv postoperator a arătat că rezultatele sunt superpozabile la 85% din pacienţi, în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat, carcinomul cu celule mici şi adenocarcinom. Rezultate mai slabe s-au obţinut în
carcinoamele nediferenţiate şi carcinoamele mixte.
Dozarea markerilor tumorali
Markerii tumorali ai cancerului bronhopulmonar au fost studiaţi de mai multă vreme în serul pacienţilor, iar mai recent şi în spută. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu cancer bronhopulmonar, inclusiv cele asemănătoare hormonilor. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH, alpha-fetoproteina, bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP, calcitonina, antigenul carcino-embrionar, glucagonul, hormonul corionic gonadotrop, serotonina, insulina, enolaza neuronalspecifică, oxitocina, hormonul paratiroidian, renina, hormonul uman de creştere, estrogenii, beta-endorfinele etc. în ciuda observaţiei că nivelurile acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu cancer bronhopulmonar, ele nu au un rol diagnostic. Niveluri ridicate apar de pildă şi la marii fumători, cu BPCO.
Proceduri diagnostice invazive
Bronhoscopia
Este o examinare obligatorie, care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de cancer bronhopulmonar şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid, fie cu cel flexibil. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă, ci oferă informaţii complementare. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale, apreciind rezecabilitatea acesteia, în plus, examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj, penaj, ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică, permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de importantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. Funcţia percutanată transtoracică îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile, sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel.
Toracoscopia. Poate fi efectuată în maniera clasică, sau videoasistată. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali.
Biopsia ganglionară supraclaviculară
Orice masă ganglionară cervicală palpabilă la un bolnav cu suspiciune de cancer bronhopulmonar trebuie biopsiat. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi.
Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali
Explorarea preoperatorie a mediastinului poate fi efectuată prin mediastinoscopia standard, mediastinoscopia cervicală, mediastinotomia anterioară sau o combinaţie dintre aceste tehnici, în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf.
Investigarea metastazelor la distanţă. Investigaţiile în vederea obiectivării metastazelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi, datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Studii recente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală.
STADIALIZAREA CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi IB (T2N0M0).
Stadiul II a fost împărţit în: IIA (T1N1M0) şi MB (T2N1M0 şi T3N0M0).
Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul MIA a vechii clasificări în stadiul MB. Subgrupele din stadiul IIIB şi respectiv IV sunt practic nemodificate.
Există implicaţii prognostice serioase, în funcţie de flecare stadiu.
In ceea ce priveşte stadiul I, analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%, iar grupul IB de 57%, diferenţă ce este semnificativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu.
în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul HA şi MB, respectiv de 55% şi 39%, ceea ce de asemeni justifică subîmpărţirea acestui stadiu în cele două grupe. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IIB (39%), datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din MIA.
Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între MIA (23%) şi IIIB (5%).
Stadiile IIIB şi IV au rămas nemodificate.
Stadiul II a fost împărţit în: IIA (T1N1M0) şi MB (T2N1M0 şi T3N0M0).
Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul MIA a vechii clasificări în stadiul MB. Subgrupele din stadiul IIIB şi respectiv IV sunt practic nemodificate.
Există implicaţii prognostice serioase, în funcţie de flecare stadiu.
In ceea ce priveşte stadiul I, analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%, iar grupul IB de 57%, diferenţă ce este semnificativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu.
în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul HA şi MB, respectiv de 55% şi 39%, ceea ce de asemeni justifică subîmpărţirea acestui stadiu în cele două grupe. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IIB (39%), datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din MIA.
Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între MIA (23%) şi IIIB (5%).
Stadiile IIIB şi IV au rămas nemodificate.
TRATAMENTUL CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar
Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronhopulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii, cu stadiul evolutiv al tumorii, metastaze in ganglioni, metastaze la distanta, cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului, şi cu condiţia sa biologică.
Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stad’Ue la şi Ib, Ila şi un număr variabil de pacienţi în stadiile llb şi lila. Bolnavii din stadiile lllb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.
Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemitoracele respectiv, atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali.
Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare, care trece peste scizura mare sau interesează bronhia primitivă şi/sau artera pulmonară. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari.
• Cancerul de lob mediu se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari, ganglionii carenali şi ganglionii mediastinului superior. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori şi/sau ganglionii interlobari inferiori. Motiv pentru care pentru această localizare tumorală este indicată biiobectomia medio-superioară sau biiobectomia medio-inferioară, în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile limfatice”. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă, cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se înţelege că este obligatorie limfadenectomia mediastinală.
• Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori, ganglionii hilari, ganglionii carenali şi ganglionii mediastinali anteriori şi superiori. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular şi ganglionii paraesofagieni.
• în cancerul bronho-pulmonar stâng sunt indicate 3 rezecţii pulmonare:
– lobectomia superioară stângă;
– lobectomia inferioară stângă;
– pneumonectomia.
Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic, limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Se propune un abord suplimentar prin sternotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale şi/sau traheobronşice stângi.
Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor:
• Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici, urmată de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali şi subaortici.
• Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratraheali drepţi. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlaterali. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă, mai ales în cancerul epidermoid, necesită abord prin sternotomie mediană.
Indicaţia terapeutică în funcţie de stadialitate Opţiunile terapeutice: chirurgicale, chimioterapice, radioterapice, eventual imunologice, cât şi succesiunea lor trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardiorespiratorie şi condiţia biologică a pacientului.
Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stad’Ue la şi Ib, Ila şi un număr variabil de pacienţi în stadiile llb şi lila. Bolnavii din stadiile lllb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.
Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemitoracele respectiv, atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali.
Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare, care trece peste scizura mare sau interesează bronhia primitivă şi/sau artera pulmonară. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari.
• Cancerul de lob mediu se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari, ganglionii carenali şi ganglionii mediastinului superior. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori şi/sau ganglionii interlobari inferiori. Motiv pentru care pentru această localizare tumorală este indicată biiobectomia medio-superioară sau biiobectomia medio-inferioară, în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile limfatice”. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă, cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se înţelege că este obligatorie limfadenectomia mediastinală.
• Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori, ganglionii hilari, ganglionii carenali şi ganglionii mediastinali anteriori şi superiori. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular şi ganglionii paraesofagieni.
• în cancerul bronho-pulmonar stâng sunt indicate 3 rezecţii pulmonare:
– lobectomia superioară stângă;
– lobectomia inferioară stângă;
– pneumonectomia.
Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic, limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Se propune un abord suplimentar prin sternotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale şi/sau traheobronşice stângi.
Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor:
• Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici, urmată de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali şi subaortici.
• Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratraheali drepţi. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlaterali. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă, mai ales în cancerul epidermoid, necesită abord prin sternotomie mediană.
Indicaţia terapeutică în funcţie de stadialitate Opţiunile terapeutice: chirurgicale, chimioterapice, radioterapice, eventual imunologice, cât şi succesiunea lor trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardiorespiratorie şi condiţia biologică a pacientului.
